附件1

建设项目试生产（运行）环境保护措施执行情况自查表

项目名称
建设单位
建设地址
环评单位
环保工程设计施工单位
环评报告书（表）及其批复要求落实情况
其它需说明事项

注：本表必须对照申请试生产（运行）的项目环评报告书（表）及其批复意见中提出的

要求逐项说明落实情况，可另附页。

填报人：负责人：

联系人：

联系电话：

（公章）

年月日

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